LES RESECTIONS PAR VOIE HYSTEROSCOPIQUE
Docteur Albert OHAYON - Montpellier
La chirurgie par voie hystéroscopique est en plein essor. Vous allez, n’en doutez pas, avoir parmi vos patientes, des indications et tout aussi logiquement des suites de résection à gérer. Vous devez vous y préparer.
Les principales indications.
* Les lésions intra-utérines bénignes, polypes fibreux ou muqueux, fibromes sous muqueux dont l’angle de raccordement est aigu, hyperplasies endométriales.
* Les méno-métrorragies rebelles aux traitements médicaux.
Le choix de l’hystéroscopie.
Je pense qu’on n’utilise pas assez souvent cet examen simple qu’est l’hystéroscopie diagnostique. Il me semble que tout saignement persistant devrait faire l’objet d’une recherche diagnostique incluant l’hystéroscopie. Je dis cela tout particulièrement à l’intention des médecins généralistes. Vous êtes les premiers une fois sur deux à recueillir le symptôme. Vous prescrivez plus volontiers des hystérographies. Je le sais, je le vois. Vous faites appel dans le cas des saignements génitaux à un examen qui renseigne moins bien que la vision directe qu’offre l’endoscopie. Entre des ombres chinoises et l’observation directe, en couleurs, de la cavité, il n’y a pas photo, si j’ose dire.
Pourquoi ?
Peut être justement parce qu’il n’y a pas photos, c’est à dire pas d’iconographie. On peut toujours vous fournir une copie du film. La plupart des gynécologues enregistrent les hystéros. S’ils ne le font pas, ils le devraient. C’est très pratique de revoir tranquillement les images ou de comparer les hystéros avant et après traitement.
La douleur décrite pendant une hystéro diagnostique faite à l’hystéroscope souple est bien inférieure, quand elle existe, à celle d’une hystérographie.
Est-ce que vous avez la crainte, peut être la certitude, de ne pas revoir la patiente pour ce symptôme si vous la confiez à un gynécologue ? Il y a des chances, n’est ce pas ?
On rentre là dans des considérations plus de politique confraternelle que de pure efficience thérapeutique.
La réalisation de l’acte.
L’anesthésie.
Les résections endométriales ou ablations hystéroscopiques se font sous anesthésie générale. Quelques confrères qui en ont l’habitude procèdent à un bloc paracervical.
Le matériel.
L’hystéroscope est rigide. L’optique est inclinée ou non. Si elle l’est, la vision présente une forobliquité, c’est à dire que ce que l’on voit au centre de l’écran est en fait plutôt un peu plus bas et que si vous voulez voir le "toit ", il vous faut tourner l’optique sur son axe de 180 degrés, c’est pas facile.
Cette optique va se glisser dans deux autres chemises. La première va guider et mobiliser en va et vient l’outil qui va réséquer, une petite anse semi-circulaire, ou celui qui va cautériser, une petite boule qui roule sur son axe horizontal et qu’on nomme roller-ball. Elle conduit aussi le liquide de distension vers la cavité utérine. La deuxième va recouvrir le tout et réaspirer le liquide par deux petites surfaces percées de petits orifices disposés au bout et en haut et en bas. Elles ont un nom mais je ne m’en souviens pas.
Le diamètre de cette dernière chemise, la plus large, est de 27 Ch. environ 0,9 cm.
Il faut donc préalablement dilater le col dans son ensemble pour pouvoir introduire et mobiliser facilement l’hystéroscope. Ne pas le dilater au-delà du diamètre de la chemise opératoire pour ne pas avoir de fuite de liquide. Dilater assez pour être à l’aise et faire glisser facilement l’hystéroscope.
On branche l’arrivée du liquide de distension, une solution de glycocolle à 1,5% et le tuyau de récupération. Ils aboutissent tous deux à un appareil qui contrôle les pressions et le débit. Il faut vérifier que les branchements sont ouverts. En effet, une des causes les plus fréquente de mauvaise distension et de visualisation insuffisante de la cavité est le mauvais retour du liquide. Dans le même ordre d’idée, veiller à ce que les fameux petits orifices soient libres, éloignés de la muqueuse, et sans caillots qui les boucheraient. Notez que ces petits orifices se chargent de débris lorsque l’on change la poche de glycocolle qui s’est vidée. Quand on relance la résection, on a une image moins nette. Il suffit de sortir le résecteur et de nettoyer avec une compresse ces petits orifices.
Tous ces tuyaux - arrivée et retour liquidiens, branchement sur le bistouri électrique, un Erbé de préférence, lumière froide et gaine caméra - ça limite et gêne la mobilisation du résecteur.
Le geste.
Bon, on y est, on a repéré la lésion. On va la raboter.
Quand on a un peu l’habitude ou qu’on est doué, on repousse vers le fond les copeaux. Quand on ne sait pas le faire, on les retire un par un. C’est plutôt fastidieux.
Si on doit travailler sur les deux faces, il faut commencer par la face supérieure, à cause des bulles de gaz qui gêneraient en deuxième partie d’intervention. Elles gênent vraiment, croyez moi.
Si la cavité est trop bien distendue et que l’on a quelques difficultés à creuser avec l’anse, on peut refermer un peu le retour liquidien, la distension se fait moindre, on voit plus de relief, les faces se rapprochent de l’anse. On peut rétablir le flux maximum pour vérifier le résultat.
Une fois que l’on a retiré la lésion, il faut se soucier de l’hémostase. Le plus souvent, avec les bistouris modernes, la section comporte un certain degré de coagulation qui suffit si on n’a pas entamé le myomètre trop profondément. Si ça saigne, ce que l’on voit plus volontiers quand on a diminué les pressions, on peut coaguler avec l’anse, c’est le truc des paresseux, ou bien avec le roller-ball de petit diamètre, c’est mieux, l’optique n’est pas bouché par la boule.
L’hospitalisation.
Pour les petites lésions du type polype fibreux ou muqueux, on peut sans danger les laisser sortir le jour même. Quand on s’est attaqué à un gros fibrome, on les garde au moins une nuit. Entre les deux, ça dépend du gynéco, de son anxiété et du reste. C’est comme dans la vie. Moi, je fais dans la prudence, je défie rarement les éléments.
Les complications.
Les complications immédiates.
Même si elles ne vous concernent pas trop, il vous faut les connaître.
Plaies du col.
On saisit le col et on tire dessus pour le dilater dans un premier temps et par la suite pour pousser le résectoscope. On peut le déchirer. Pour éviter cela, on peut utiliser deux pinces à col, situées à 1 heure et 7 heures.
Ne pas trop tirer dessus pendant l’intervention, il y a risque de léser les ligaments utéro-sacrés.
Les perforations.
Il y a celle qui survient au tout début, due à une fausse route lors de la dilatation. C’est sans gravité. Ni pour la patiente, ni pour l’opérateur puisque le ridicule ne tue pas. Il ne reste plus qu’à trouver un prétexte pour expliquer qu’on n’a pas fait l’acte.
Il y a l’autre, qui peut survenir lorsque la vision est insuffisante, que l’on n’a pas repéré les ostiums. Elle se situe au niveau du fond. Elle n’est pas grave.
Enfin, il y a la perforation provoquée par une résection trop profonde. Les risques sont tout autres : l’anse électrique a pu léser un élément digestif. Dans ces cas là, tenter de reconstituer mentalement l’incident pour évaluer les dégâts. Si on pense qu’on a pu user du courant alors qu’on était dans la cavité abdominale, c’est pas bon. Il faudra peut être faire une coelioscopie pour vérifier les anses digestives. C’est pas facile. Si on ne trouve rien, on n’est pas toujours sûr qu’il n’y a pas eu de lésion. Vérifier les anses, toutes, sous toutes leurs coutures, ça n’est pas aisé, vous l’imaginez.
Le mieux, c’est de les éviter, en coagulant les vaisseaux qui saignent en fin d’intervention. Ne pas négliger ce temps. Et ça n’est pas facile de céder à la lassitude de l’infirmière du bloc, aux gros yeux de l’anesthésiste, à la complexité du terrain, j’entends par là l’irrégularité de la cavité une fois la muqueuse réséquée, avec les franges et les petits copeaux qui flottent.
Certains ont proposé la mise en place de ballonnets, de sonde de Foley. Je n’en ai pas l’expérience, pas encore.
En France, c’est surtout le glycocolle. Le produit est toxique. Les signes cliniques résultent autant de sa toxicité propre que de l’hémodilution dont un passage intra-vasculaire important serait responsable.
Les signes neurologiques sont les plus précoces, céphalées et troubles visuels. Puis surviennent dyspnée, polypnée et défaillance cardio-vasculaire.
Pour l’éviter, ne pas allonger l’acte, ne pas recourir à l’hyperpression dans la cavité utérine, régler l’appareil à 100-150 mg. maximum, et enfin éviter de perforer, tout le liquide qui se déversera dans la cavité abdominale sera absorbé.
Pour dépister la complication, faire une natrémie et une hématocrite pour évaluer l’hémodilution. Confier à l’anesthésiste la surveillance et le traitement diurétique éventuel.
Les complications différées.
On est surpris de n’avoir pas plus d’infections post-opératoires. L’acte est long. On entre et sort de nombreuses fois au travers de l’orifice cervical. On devrait en voir beaucoup plus que lors de la pose d’un stérilet.
On ne prescrit que très rarement une antibiothérapie préventive. On fait néanmoins surveiller la température corporelle pendant les quatre jours qui suivent l’intervention et signaler celles qui dépassent 37.8° .
Le traitement antibiotique devra comporter un produit réputé efficace sur les anaérobies.
Les désagréments observés lors des suites.
Les précautions à observer dans les suites.
Ralentir son activité durant 3-4 jours.
Ne pas utiliser de tampons durant le cycle actuel et le prochain.
Ne pas procéder à des douches vaginales.
Ne pas se baigner en mer ou en piscine durant une dizaine de jours.
Ne pas prendre de bain durant la même période.
S’abstenir d’avoir des rapports sexuels une quinzaine de jours.
Un rendez-vous doit être pris pour évaluer 15 jours après l’intervention les résultats.
Derniére mise à jour le 17/11/98